"Il peut arriver d’avoir recours à des soins à l’étranger, pour des méthodes qui n’existent pas en France ou des thérapies autres que celles proposées chez nous."
Par Yohan, Papa de Mathieu
En cas de déplacement dans un autre Etat membre pour recevoir des soins, l’assuré doit demander auprès de sa CPAM une autorisation préalable de prise en charge (formulaire européen S2 « droit aux soins médicaux programmés ») pour les soins programmés correspondant à une prise en charge lourde, c’est-à-dire : les soins qui impliquent au moins une nuit d’hospitalisation, nécessitant le recours à des infrastructures ou équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux tels que définis par un arrêté (article R160-4 du Code de Sécurité sociale).
Les autres soins programmés, même s’il s’agit de soins hospitaliers (en ambulatoire), ne requièrent pas d’autorisation préalable pour pouvoir être pris en charge par l’assurance maladie française.
La CPAM doit répondre à l’assuré dans un délai de 14 jours à compter de la réception de sa demande. A défaut de réponse dans ce délai, l’autorisation est réputée accordée et donc les soins sont pris en charge comme si l’assuré avait obtenu un formulaire S2. La CPAM peut refuser de délivrer à l’assuré une autorisation préalable dans les cas suivants : si la prise en charge des soins n’est pas prévue par la réglementation française, si un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité peut être obtenu en temps opportun en France ou lorsque les soins envisagés ne sont pas appropriés à l’état du patient.
Il existe la possibilité à titre exceptionnel d’obtenir une autorisation de se faire soigner à l’étranger pour les assurés sociaux français et les membres de leur famille :
Il existe des dispositions dans le cadre de la législation interne française (article R. 332-2 du CSS) qui permettent, dans des cas exceptionnels, d’obtenir une autorisation de prise en charge pour des soins à l’étranger. L’assuré doit alors requérir cette autorisation avant son départ auprès de son organisme d’assurance maladie.
En effet, de façon exceptionnelle, certains traitements ne sont pas disponibles en France. Ils peuvent toutefois être pris en charge, en l’absence d’alternative, s’ils sont médicalement nécessaires, scientifiquement validés ou font l’objet de recherches approuvées par les autorités sanitaires dans le pays où ils sont disponibles et après avis du centre national de référence s’il existe.
Si l’intéressé se fait soigner dans un pays où les patients payent généralement les soins et se font ensuite rembourser par leur organisme d’assurance maladie, il est possible qu’il doive payer certains frais. Dans ce cas, il peut demander le remboursement à l’organisme compétent du pays dans lequel il est soigné. L’organisme compétent rembourse alors directement l’assuré au même taux que les résidents locaux. L’assuré peut aussi demander le remboursement à sa caisse française d’assurance maladie une fois rentré chez lui. Si le taux de remboursement des frais pour un traitement reçu à l’étranger est plus élevé dans le pays où la personne est assurée, elle peut demander à sa CPAM de lui verser la différence.
Avant le début de la thérapie
Demander la prise en charge des soins auprès de la CPAM en réclamant par écrit le formulaire S2 avant le début de la thérapie : c’est très utile d’avoir cet accord mais pas indispensable pour obtenir le remboursement ultérieur. Ce formulaire S2 n’est donné par la CPAM qu’après l’accord du médecin conseil au vu de votre demande motivée. Ne cherchez pas à le remplir vous-même.
Demander un accord préalable pour le transport.
Après la thérapie
Faire la demande de remboursement avec le formulaire C3125 (cerfa 12267) (téléchargeable sur notre site internet).
Recours
Saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d'Assurance Maladie.
Si votre demande à la CRA est rejetée, vous pourrez ensuite engager une procédure auprès du Tribunal de Grande Instance de votre domicile (TGI)
Solliciter les élus.
Dans tous les cas, conservez les originaux de tous vos documents, correspondances, et récépissés.