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ESPACE FAMILLES

CE QUE DIT LA LOI !

Dans cette rubrique retrouvez les textes de lois ainsi que les démarches à faire en cas de recours

Remboursement psychomotricité

Voila la jurisprudence qui oblige la caisse primaire d'assurance maladie à payer les séances de psychomotricité

 Voici la jurisprudence sur laquelle nous nous sommes appuyé pour obtenir le remboursement par la CPAM de nos frais de psychomotricité.

Procédure :

 Effectuer une demande d’entente préalable auprès de la CPAM pour les séances de psychomotricité

Attendre 15 jours

 

Deux solutions :

 Soit la CPAM refuse donc contentieux auprès de la CRA de la CPAM en indiquant que :

 

« 1. Lorsqu'un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la Nomenclature, l'acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la Nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient. Le remboursement de cet acte est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil et à l'accomplissement des formalités de l'accord préalable, comme il est indiqué à l'article 7 ci-après. Toutefois, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considérée comme un accord tacite de la demande d'assimilation. »

Article 4. - Remboursement par assimilation modifié suite au décret n° 2001-532 du 20/06/01 (JO du 22/06/01)

 

Et en justifiant le  caractère inhabituel de la pathologie (Généralement les maladies rares sont inhabituelles ; rare=inhabituelle) et en citant la jurisprudence

 

Soit la CPAM ne répond pas, il faut donc alors envoyer une première facture pour remboursement qui sera certainement retournée en indiquant qu’il ne rembourse pas et donc contentieux auprès de la CRA de la CPAM en indiquant  :

 

Que pas eu de réponse dans les quinze jours donc accord tacite

Et

Justification du caractère inhabituel de la pathologie.

 

 Dans les deux cas généralement la CRA refuse et donc il faut aller au TASS.

 

PS : concernant la prise en charge pluridisciplinaire des autistes ET des personnes atteintes de polyhandicap il s’agit de l’article L 246-1 du Code de l’Action Sociale et des familles :

 

https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&idArticle=LEGIARTI000006797133

Le : 29/06/2018
 Cour de cassation 
 chambre civile 2 
 Audience publique du 1 juin 2011 
 N° de pourvoi: 10-23708 
 Non publié au bulletin
 
Cassation 
 M. Loriferne (président), président 
 SCP Lyon-Caen et Thiriez, SCP Odent et Poulet, avocat(s)
 REPUBLIQUE FRANCAISE
 AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
 LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l’arrêt suivant :  
 Sur le moyen unique, pris en sa seconde branche :
 Vu les articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, ensemble l’article 4 de la nomenclature générale des actes professionnels, dans leurs rédactions applicables en l’espèce ;
Attendu, selon l’arrêt attaqué, que Mme X... a sollicité la prise en charge de séances de psychomotricité prescrites à l’enfant Kevin , atteint d’un syndrome autistique ; que la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde (la caisse) ayant rejeté cette demande portant sur le remboursement d’actes ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels, elle a saisi la juridiction de sécurité sociale d’un recours ;
Attendu que pour accueillir le recours de Mme X..., l’arrêt retient qu’il ressort du rapport d’expertise médicale que la pathologie présentée justifie des actes de psychomotricité et la prise en charge de ces actes au sens de l’article 4 de la nomenclature avec une assimilation à des séances d’orthophonie ;
Qu’en statuant ainsi, alors que le remboursement par assimilation d’actes non inscrits à la nomenclature est subordonné à l’avis favorable du contrôle médical et à l’accord préalable de la caisse, la cour d’appel qui ne pouvait se substituer à l’organisme social en ordonnant une telle prise en charge, a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS et sans qu’il y ait lieu de statuer sur la première branche du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l’arrêt rendu le 24 juin 2010, entre les parties, par la cour d’appel de Bordeaux ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l’état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d’appel de Bordeaux, autrement composée ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
 Vu l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme X... ;
 Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l’arrêt cassé ;
 Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du premier juin deux mille onze. 
MOYEN ANNEXE au présent arrêt
 Moyen produit par la SCP Lyon-Caen et Thiriez, avocat aux Conseils pour la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde
 Il est fait grief à l’arrêt attaqué d’avoir entériné la décision du rapport d’expertise du Docteur Y... et dit que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Gironde doit prendre en charge le coût intégral des séances de psychomotricité dans la limite des prescriptions médicales dont bénéficie Kévin X...; condamné ladite Caisse à rembourser à Monsieur et Madame X..., es qualité d’administrateurs légaux de leur fils mineur Kévin, les séances de psychomotricité échues et non prises en charge et à payer à madame X... la somme de 800 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.
 Aux motifs propres que « Aux termes de l’article 4 de la nomenclature générale des actes professionnels, lorsqu’un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la nomenclature, l’acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient. Le remboursement de cet acte est subordonné à l’avis favorable de du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien conseil et à l’accomplissement des formalités 0 de l’entente préalable, comme il est indiqué à l’article 7 ci-après. Toutefois, l’absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considérée comme un refus tacite de la caisse de la demande d’assimilation.
 La CPAM soutient, en premier lieu, que la requérante ne lui a pas transmis de demande d’entente préalable.
 Mais, Mme X... produit aux débats une lettre recommandée avec accusé de réception en date du 18 juin 2007 par laquelle elle sollicite une entente préalable à la prise en charge de séances de psychomotricité pour son fils Kevin. Etaient joints à cette demande, conformément à l’article 7 de la nomenclature, la prescription médicale du médecin traitant et un certificat de la pyschomotricienne chargée des soins.
 En second lieu, la CPAM prétend que Kevin X... ne présente pas une pathologie inhabituelle justifiant la prise en charge d’un acte exceptionnel au sens de l’article 4 de la nomenclature.
 Il ressort du rapport d’expertise médicale que Kevin X..., âgé de 10 ans, présente, de façon caricaturale, une maladie autistique et que cette pathologie justifie des actes de psychomotricité et la prise en charge de ces actes au sens de l’article 4 de la nomenclature avec une assimilation à des séances d’orthophonie.
 Cette expertise s’analyse, compte tenu de la contestation d’ordre médical en cause, comme une expertise technique au sens de l’article L 141-1 du code de la sécurité sociale.
 Dès lors, ses conclusions s’imposent à la CPAM et au juge et c’est, donc, à juste titre, que le TASS a estimé que les conditions de l’article 4 de la nomenclature étaient réunies. »
 Aux motifs adoptés qu’ « il résulte, d’une part, de l’article 4 de la NGAP, dont les dispositions sont produites au débat, que lorsqu’un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la nomenclature, l’acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la nomenclature, et, d’autre part, du rapport d’expertise que l’état de santé de Kévin X... justifie des actes de psychomotricité avec une assimilation à des séances d’orthophonie.
 Pour s’opposer à la demande des parents de Kévin, la Caisse fait valoir que l’acte n’est pas exceptionnel dés lors que l’expert ne trouve pas une pathologie inhabituelle pratiquée et que, par ailleurs, ils ne justifient pas lui avoir adressé une demande d’entente préalable exigée par l’article 4 précité.
 Il reste que selon le contenu même du rapport précité, l’expert par une description précise de la pathologie de Kévin X... assimile l’acte de thérapie à un acte figurant dans la nomenclature et qu’en outre la Commission de Recours Amiable, saisie par ses parents le 18 juin 2007, a refusé la prise en charge de ces séances de psychomotricité de sorte qu’il ne peut lui être reproché aujourd’hui de ne pas avoir déposé une demande d’entente préalable; dés lors il convient de faire droit à la demande.
 Les circonstances et la nature de l’affaire, ainsi que les textes applicables, justifient de ne pas faire droit à la demande au titre de l’article 700 du Code de procédure civile » ;
 Alors, d’une part, que la prise en charge par un organisme social d’un acte ne figurant pas à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels par assimilation à un autre acte porté à ladite Nomenclature ne peut intervenir qu’au profit d’un malade qui présente une pathologie inhabituelle; qu’en condamnant la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Gironde à prendre en charge les frais de séances de psychomotricité prescrites à l’enfant autiste Kevin X... sans avoir constaté qu’il présentait une pathologie inhabituelle, la Cour d’appel a privé sa décision de base légale au regard de l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale et de l’article 4 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ;
 Alors, d’autre part, que la prise en charge par un organisme social d’un acte ne figurant pas à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels par assimilation à un autre acte porté à ladite Nomenclature au profit d’un malade qui présente une pathologie inhabituelle est subordonnée à l’avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil de l’organisme social ; qu’en retenant, pour condamner la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Gironde à prendre en charge les frais de séances de psychomotricité prescrites à l’enfant autiste Kevin X..., que l’expert désigné par les premiers juges avait considéré que la pathologie de l’enfant justifiait cette prescription, la Cour d’appel a déduit un motif inopérant et violé l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale ainsi que l’article 4 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels. 
 Décision attaquée : Cour d’appel de Bordeaux , du 24 juin 2010
 

Gratuité du stationnement personnes en situation de handicap

La loi de 2015 prévoit un stationnement gratuit et illimité sur des places ouvertes au public si vous possedez une carte de stationnement

JORF n°0066 du 19 mars 2015 page 5090 
texte n° 1 

LOI n° 2015-300 du 18 mars 2015 visant à faciliter le stationnement des personnes en situation de handicap titulaires de la carte de stationnement (1) 
NOR: AFSX1331973L

ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/loi/2015/3/18/AFSX1331973L/jo/texte 
Alias: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/loi/2015/3/18/2015-300/jo/texte

L'Assemblée nationale et le Sénat ont adopté,
Le Président de la République promulgue la loi dont la teneur suit :

La présente loi sera exécutée comme loi de l'Etat.

Fait à Paris, le 18 mars 2015.

François Hollande
Par le Président de la République :

Le Premier ministre,
Manuel Valls

La ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes,
Marisol Touraine

La secrétaire d'Etat chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion,
Ségolène Neuville

 loi, adoptée par le Sénat, n° 1637 ; Rapport de Mme Annie Le Houerou, au nom de la commission des affaires sociales, n° 2378 ; Discussion et adoption le 25 novembre 2014 (TA n° 431). Sénat : Proposition de loi, modifiée par l'Assemblée nationale, n° 126 (2014-2015) ; Rapport de Mme Claire-Lise Campion, au nom de la commission des affaires sociales, n° 238 (2014-2015) ; Texte de la commission n° 239 (2014-2015) ; Discussion et adoption le 11 mars 2015 (TA n° 74, 2014-2015).

Allongement du congés parentale

EN COURS D'ÉCRITURE 

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